Agente de recepción de siniestros
- Captura el primer aviso de siniestro, estructura el caso contra los objetos Policyholder y Claim y adjunta las evidencias — con la PII del reclamante bloqueada a nivel de propiedad.
- Permisos de ontología
Agentes de IA para seguros
Recepción de siniestros, triaje de fraude y pago — como acciones gobernadas.
Los agentes de Northwind Claims ejecutan la recepción, el triaje de fraude y la aprobación de pagos como acciones aprobables y compensables. Cualquier pago de $5,000 o más pasa a un aprobador humano antes de que se mueva un solo dólar — y toda la decisión se sella en un registro que puedes defender.
Alineado con NAIC · GDPR · SOC 2 · ISO 27001 · EU AI Act
Action Fabric
Simulación›
Reembolso de $240
riesgo: bajo · evidencia
Propuesta›
Cerrar el caso #4471
riesgo: medio · evidencia
Pendiente de aprobación›
Pago de $5.000
riesgo: alto · evidencia
Ejecutada
Enviar correo al cliente
riesgo: bajo · evidencia
actions ▸ simulación → propuesta → aprobación → ejecución → compensación
La presión regulatoria
Una IA que puede pagar un siniestro también puede sobrepagar uno fraudulento.
La gestión de siniestros vive entre la velocidad y la exposición: las reglas sobre prácticas desleales, las expectativas de gobernanza de modelos y los derechos del GDPR sobre los datos del reclamante aplican en cuanto un agente toca un caso. Un bot sin gobierno que aprueba pagos es un pasivo sin límite. Cortex convierte el pago en una acción aprobable con un umbral rígido de aprobación humana y sella cada decisión en un registro defendible.
NAIC · gobernanza de modelosPrácticas desleales en siniestrosGDPR · datos del reclamanteSOC 2ISO 27001EU AI Act
Presión regulatoria
NAIC · gobernanza de modelosPrácticas desleales en siniestrosGDPR · datos del reclamanteSOC 2ISO 27001EU AI Act
Objetos tipados
Restringidobloqueado
marcos ▸ codificados como política · con compuertas · sellados
Casos de uso
Del primer aviso de siniestro hasta un pago defendible.
Cada agente mapea el siniestro a objetos tipados de la ontología, se ejecuta bajo un oversight mode ajustado a su riesgo y encauza cada acción por el Action Fabric.
Agente de triaje de fraude
- Puntúa los siniestros por señales de fraude y deriva los casos sospechosos a investigación en lugar de rechazarlos en silencio — cada puntuación explicable y registrada.
- Observabilidad
Agente aprobador de pagos
- Propone los pagos como acciones; todo lo que sea ≥ $5,000 queda pendiente de aprobación humana, y cualquier pago puede compensarse (revertirse) con un motivo sellado.
- Action Fabric
Comunicaciones con el reclamante
- Redacta actualizaciones de estado y cartas de decisión fundamentadas en el expediente del siniestro, con el lenguaje de divulgación aplicado por política, no librado a la redacción del modelo.
- Policy-as-Code
Subrogación y recuperación
- Identifica oportunidades de recuperación bajo topes rígidos de presupuesto, de modo que un lote grande no pueda consumir su gasto antes de que una persona revise las excepciones.
- Gobernanza de costos
El pago es una puerta de control, no una conjetura
Pago ≥ $5,000 → aprobación humana. Siempre. Por política.
El umbral de pago es una puerta de acción que falla en modo cerrado, no una guía que un agente pueda sortear con palabras. Por debajo, los pagos de bajo riesgo se ejecutan y se sellan; en el umbral o por encima, la acción queda pendiente de un aprobador con nombre — y cada aprobación, rechazo y reversión se firma en el ledger.
- Los pagos ≥ $5,000 quedan pendientes de aprobación humana antes de que se mueva dinero
- Todo pago es compensable — reviértelo con un motivo auditado
- Las puntuaciones de fraude son explicables y quedan registradas, nunca un rechazo silencioso
- PII y detalle médico del reclamante bloqueados a nivel de propiedad bajo el GDPR
Action Fabric
Simulación›
Reembolso de $240
riesgo: bajo · evidencia
Propuesta›
Cerrar el caso #4471
riesgo: medio · evidencia
Pendiente de aprobación›
Pago de $5.000
riesgo: alto · evidencia
Ejecutada
Enviar correo al cliente
riesgo: bajo · evidencia
actions ▸ simulación → propuesta → aprobación → ejecución → compensación
Demuéstralo, no solo lo afirmes
Los veredictos que verán un perito y un regulador.
Estas son las respuestas literales del Action Fabric — el umbral se aplica, no es orientativo.
runtime · veredictos
Pago de $5,000HOLD · approval
Pago de $240200 sealed
Campo médico403 redacted
Reversión200 compensated
cierre seguro ▸ ponlo a prueba y deniega, dejando constancia
- 01
Modela el dominio
Asigna el trabajo a objetos tipados de la ontología — Policyholder, Claim, Payout, Adjuster, Evidence — con campos restringidos como ssn / medical_detail bloqueados a nivel de propiedad.
- 02
Codifica las reglas
Traduce las obligaciones anteriores a Policy-as-Code y aprobaciones de Action Fabric: las compuertas cierran de forma segura y devuelven un código preciso, no una suposición.
- 03
Demuestra el resultado
Cada ejecución queda en un Trust Ledger encadenado por hash con recibos firmados y procedencia de 10 saltos: un registro que puedes entregar al regulador.
$5,000Umbral de aprobación de pagos
10-hopProcedencia en cada decisión
5 modesAjustes de supervisión por flujo de trabajo
100Puntuación de calidad de ejecución verificada en vivo
Funciona con el resto del runtime
Los controles detrás de seguros.
El mismo runtime compartido impulsa cada vertical: estas son las capacidades y el Solution Pack con los que se compone este sector.
Action Fabric
Los pagos se ejecutan como acciones aprobables y compensables con un umbral rígido de aprobación.
Oversight modes
Ajusta la autonomía por flujo de trabajo — ejecuta lo pequeño, retén lo grande.
Ontología
Modela Claim, Payout y Policyholder; bloquea los campos médicos y de PII.
Trust Ledger
Cada aprobación, rechazo y reversión sellados en un registro defendible.
Pack de Solución de Siniestros
Previsualiza el plano de siniestros — recepción, triaje de fraude y la puerta de aprobación de pagos de $5,000 como acciones gobernadas.
Trust Center
Mapea los pagos con puerta de control y los registros sellados a las obligaciones de NAIC y del GDPR.
Seguridad y cumplimiento
Una sola revisión para el área de siniestros y la oficina de cumplimiento.
Las puertas de acción, el RBAC, el DLP y la detección y respuesta se comparten entre siniestros, fraude y recuperación — así mapeas una sola vez, contra las obligaciones sobre las que las aseguradoras ya reportan. Alineado con, sin afirmar nunca una certificación que no tienes.
NAIC · gobernanza de modelosPrácticas desleales en siniestrosGDPR · datos del reclamanteSOC 2 · auditoríaISO 27001 · integridadEU AI Act · registro de eventos
Preguntas frecuentes
Agentes de IA para seguros: preguntas respondidas.
¿Puede un agente de IA aprobar por sí solo el pago de un seguro?
Solo por debajo del umbral que definas. Los pagos se ejecutan a través del Action Fabric como acciones proponibles; todo lo que iguale o supere los $5,000 queda pendiente de un aprobador humano con nombre antes de que se mueva dinero, y todo pago es reversible con un motivo auditado.
¿Cómo gestiona Cortex la privacidad del reclamante?
La PII y el detalle médico del reclamante se bloquean a nivel de propiedad de la ontología (denegación por defecto una vez gobernados) y se redactan antes de que cualquier objeto llegue al modelo, lo que respalda la minimización de datos del GDPR en cada siniestro.
¿Qué impide que el agente de triaje de fraude rechace siniestros en silencio?
Las puntuaciones de fraude son explicables y quedan registradas, y los casos sospechosos se derivan a investigación humana en lugar de rechazarse automáticamente. La decisión de triaje y su razonamiento se sellan en el Trust Ledger.
¿Se puede revertir un pago equivocado?
Sí. Todo pago ejecutado es una acción compensable — se puede revertir con un motivo auditado obligatorio, y la reversión se sella en el ledger junto al original.
Más sectores
Un runtime gobernado, todas las verticales reguladas.
Los controles son los mismos; cambian las obligaciones que satisfacen. Explora otra vertical o mira el conjunto completo.
Paga los siniestros rápido — y conserva la prueba que puedes defender.
Conoce el tablero de aprobación de siniestros, la puerta de pago de $5,000 y el registro sellado detrás de cada decisión.