ontologyTypes×3
- Claim — claimNo, lossType, amount, status, fraudScore
- Policyholder — name, policyNo, ssn (PII, restreint)
- Payout — amount (restreint), method, approvalState
Automatisation des sinistres · Modèle de référence
Automatisez le sinistre. Verrouillez l'indemnisation.
Un modèle de référence pour les sinistres IARD — réception, triage des fraudes et approbation des indemnisations sous forme d'actions gouvernées sur le runtime Cortex. Toute indemnisation égale ou supérieure à 5 000 $ passe par un humain avant qu'un dollar ne bouge, chaque décision de triage est expliquée, et l'issue complète est scellée dans le Trust Ledger. Ce modèle spécifie l'ontologie, les politiques, les actions et les agents ; le pack signé et installable est inscrit à la roadmap.
indemnisation ≥ 5 000 $ → approbation humaine (409 sans elle) · objectifs représentatifs · modèle de référence (pas encore un artefact signé)
insurance-claims · Modèle de référence
Automatisation des sinistres d'assuranceSchéma
ontologyTypes3
policies5
actions4
agents3
schéma de référence · pas encore un artefact signé
schéma de référence ▸ ontologie · politiques · actions · agents
Ce que ce pack gouverne
Un schéma gouverné — la solution entière, spécifiée.
Le modèle Sinistres gouverne le trajet d'un sinistre déclaré jusqu'à son issue, payée ou refusée. Il spécifie l'ontologie des sinistres (sinistre, assuré, indemnisation), les politiques qui plafonnent les indemnisations autonomes et imposent les mises en attente pour fraude, les actions Action Fabric qui approuvent ou refusent une indemnisation, et trois agents sélectionnés — de sorte que l'automatisation des sinistres est définie comme une seule solution gouvernée, avec l'étape qui déplace l'argent toujours sous contrôle humain.
Objectifs représentatifs
Les objectifs sur lesquels le pack est réglé.
Objectifs indicatifs pour ce cas d'usage, configurables par déploiement — les portes qui les appliquent sont spécifiées dans le schéma.
~70%
Taux de traitement direct
Objectif représentatif — les sinistres à faible risque sont traités automatiquement sous le plafond.
100%
Explication du triage
Chaque décision de triage est assortie d'une explication et de preuves.
≥ $5,000
Approbation de l'indemnisation
Seuil strict — à hauteur du montant ou au-delà, l'indemnisation passe par une approbation humaine.
Ce qu'il contient
Quatre sections gouvernées, un seul schéma.
Un schéma spécifie les quatre sections gouvernées qu'un Solution Pack regroupe. Lorsqu'il sera livré comme pack signé, la même enveloppe — canonicalize → sha256 contentHash → HMAC signature — le rendra portable et démontrable.
policies×5
- Indemnisation ≥ 5 000 $ → approbation humaine requise
- fraudScore au-dessus du seuil → mise en attente pour enquête
- ssn est restreint — lecture refusée en dehors de l'intake
- Le refus exige un code de motif cité (aucun refus silencieux)
actions×4
- approvePayout — riskTier: high, approbation requise ≥ 5 000 $
- denyClaim — riskTier: medium, motif cité obligatoire
- requestDocuments — riskTier: low, exécution automatique
- flagFraud — riskTier: medium, ouvre une enquête
agents×3
- Claims Intake — structure la déclaration de sinistre (FNOL) dans l'ontologie
- Fraud Triage — évalue le risque, cite les signaux utilisés
- Payout Approver — propose l'indemnisation, achemine ≥ 5 000 $ vers un humain
Ce qu'il fait
Des agents gouvernés, rattachés à de vrais contrôles Cortex.
Chaque capacité de ce pack est appliquée par un contrôle du runtime auditable : identité, politique, approbations d'actions et un Trust Ledger scellé. Le pack les configure ; la plateforme les applique.
La barre des 5 000 $ est un verrou strict
- approvePayout est une action Action Fabric à risque élevé : à partir de 5 000 $, l'agent ne peut que proposer — un humain approuve avant que l'argent ne bouge. Sous le plafond, les sinistres à faible risque sont traités directement.
Un triage des fraudes qui montre son raisonnement
- L'agent Fraud Triage note chaque sinistre et cite les signaux qu'il a utilisés. Aucun refus en boîte noire : chaque mise en attente et chaque signalement s'accompagne d'une explication lisible par un relecteur — ou par un régulateur.
Un refus exige un code de motif
- denyClaim ne s'exécute pas sans motif cité — la politique oblige chaque décision défavorable à nommer la règle sur laquelle elle repose, si bien que l'assuré comme l'examinateur obtiennent une réponse.
Un reçu sur chaque issue
- Approbation, refus ou compensation — chaque action exécutée émet un reçu signé dans le Trust Ledger chaîné par hachage, de sorte qu'une indemnisation contestée s'appuie sur un enregistrement vérifiable.
Les PII de l'assuré restent verrouillées
- ssn et le montant de l'indemnisation sont des propriétés restreintes : lecture refusée en dehors des agents qui en ont besoin, ce qui tient les données sensibles de l'assuré hors des prompts qui ne devraient pas les voir.
Surveillez la flotte, mettez en pause à la demande
- Chaque agent sinistres remonte son état en direct dans la Control Tower — mettez en pause un agent qui dérape, désactivez un outil ou armez le kill switch sur toute la flotte.
$5,000Seuil d'approbation des indemnisations (verrou humain)
100%Décisions de triage assorties d'une explication
3Agents gouvernés dans le pack
10-hopProvenance sur chaque décision d'indemnisation
Comment il sera livré
Un schéma aujourd'hui — un pack signé et installable dans la feuille de route.
Ce schéma spécifie entièrement l'ontologie, les politiques, les actions Action Fabric et les agents. Livré comme Solution Pack, il héritera du même conditionnement que tous les packs Cortex : canonicalize → sha256 contentHash → HMAC signature, puis un flux vérification d'abord importPreview → importApply qui contrôle hashOk + signatureOk avant qu'une seule ligne ne soit écrite — et uniquement dans votre propre tenant.
- Ontologie, politiques et actions Action Fabric spécifiées et prêtes à être empaquetées
- À la publication : verifyPack contrôle hashOk + signatureOk avant l'import
- Fonctionne sur le même runtime gouverné que le pack Tax déjà livré — mêmes portes, même registre
- Vous le voulez plus tôt ? Apportez-nous votre workflow et nous prioriserons son développement.
packs · verify + import
Remboursement sous le plafond200 OK
Indemnisation au seuil409 hold
Mise en attente pour fraudeheld
Refus non motivéblocked
importApply vérifie d'abord ▸ 409 si invalide · upsert uniquement dans votre tenant
Du schéma au pack livré
Comment ce schéma devient un pack installable.
La conception est terminée ; il reste l'empaquetage. Un schéma porte les mêmes quatre sections gouvernées qu'un pack livré — il n'est simplement pas encore scellé ni signé.
- 01
Spécifié aujourd'hui
L'ontologie, les politiques, les actions Action Fabric et les agents ci-dessus constituent la conception réelle — la même forme que le runtime applique à chaque pack livré.
- 02
Empaqueté et signé
À sa livraison, les contenus passeront par canonicalize → sha256 contentHash → HMAC signature et arriveront dans le registre, sur un canal stable ou beta — exactement comme le pack Tax.
- 03
Vérifier et installer
importApply revérifie hashOk et signatureOk, puis effectue un upsert idempotent dans votre propre tenant. D'ici là, nous pouvons monter le workflow pour vous à partir de ce schéma.
Gouvernance incluse
Les contrôles que vos auditeurs citent déjà — intégrés.
Les permissions d'ontologie, les politiques à fermeture sécurisée, les portes d'approbation et le Trust Ledger scellé correspondent directement aux cadres auxquels ce cas d'usage rend compte. Aligné sur — sans jamais revendiquer une certification que vous n'avez pas.
NAIC Model Acts · gestion des sinistresGDPR · données de l'assuréSOC 2 · auditISO 42001 · registres IAEU AI Act · journalisation
Fonctionne avec le reste de la plateforme
Le pack, c'est de la configuration — c'est le runtime qui applique.
Ce pack repose sur le même runtime gouverné que toutes les autres solutions Cortex. Explorez les contrôles qu'il configure et le secteur qu'il sert.
Page secteur Assurance
La démo Northwind Claims : réception des sinistres, triage des fraudes et verrou d'approbation à 5 000 $.
Action Fabric
Approuver / refuser / compenser sous forme d'actions dry-run → propose → approve → execute assorties de reçus.
Control Tower
Surveillez chaque agent sinistres en direct et mettez la flotte en pause dès que quelque chose cloche.
Oversight
Ajustez le plancher d'autonomie pour les indemnisations — l'automatisation ne peut que resserrer le verrou d'approbation humaine.
Livrez une automatisation des sinistres qui garde l'indemnisation sous contrôle.
Apportez votre workflow sinistres et nous monterons le pack gouverné à partir de ce modèle — en automatisant le sinistre tandis que chaque dollar au-delà de 5 000 $ s'arrête toujours devant un humain.